Requerimento de Pensão

INSS/Instituto Nacional do Seguro Social
REQUERIMENTO DE PENSÃO

OL: NB: E:
Nome do segurado:
 Estado Civil:
Doc. Inscrição
Nº de série: 		Nº PIS/PASEP: Data de nascimento: Data óbito/Reclusão:
Nome dos
dependentes: 		Parentesco: Nome dos
dependentes: 		Parentesco:
Endereço dos dependentes:
 DDD-Telefone:
 CEP:
Depósito em
Conta Corrente:
 Banco/ Agência:
   Nº conta corrente:
Local e data:

Assinatura:
 5 Uso do INSS
Órgão pagador:
Órgão mantenedor:
Nome do recebedor:
 Qualidade:
 Data:
Endereço:
 CEP:
SE O SEGURADO ESTIVER EM GOZO DE BENEFÍCIO
Espécie Tipo de Benefício Nº do Benefício